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[별지 제19호서식]
증명(접근코드부여)신청서 【신청구분】□미생물분양자격증명 □출원사실증명 □우선권증명 □심판청구사실증명 □심결확정사실증명 □심결문등본송달증명 □비밀디자인등록증명 □세계지식재산권기구의 접근코드부여 신청 【제출인】 【성명(명칭)】 【출원인코드】 【사건과의 관계】 【대리인】 【성명(명칭)】 【대리인코드】 (【포괄위임등록번호】) 【신청대상의 표시】 【출원번호(특허(등록)번호, 심판번호, 국제출원번호, 국제등록번호)】 (【신청대상】) (【신청부수】) (【신청이유(출원예정국가)】) 【수령방법】 위와 같이 특허청장(특허심판원장)에게 제출합니다. 제출인(대리인) (서명 또는 인) 【수수료】 원 (기재요령 제7호 참조) (【수수료 자동납부번호】) 【첨부서류】법령에서 정한 서류 각 1통(기재요령 제8호 참조)
210㎜×297㎜(보존용지(2종) 70g/㎡)